Dado que muchos de ustedes se sienten intimidados por las imágenes ordinarias con aumento, en la parte superior de la publicación hay un modelo 3D, el resultado de la fotogrametría obtenida por un escáner intraoral:
debajo habrá fotos, así que tenga cuidado.
Desde la puerta, el paciente dijo que tenía tres importantes reuniones de negocios mañana y pasado mañana, y que le gustaría sonreírles con confianza.
Usando este caso como ejemplo, quiero mostrar cómo el nivel convencional de una clínica dental ordinaria, sin todos los juguetes tecnológicos, se diferencia de lo que puede proporcionar la vanguardia de la ciencia aplicada. Tenemos que hacer una construcción temporal en una hora y media para que el paciente salga de la primera cita con los dientes. Luego se realizará una operación para aumentar el hueso con el material de un toro (desprovisto de los antígenos de este toro), trasplante de un fragmento de encía y la creación de una segunda construcción temporal altamente estética mientras el implante echa raíces.
Para empezar, prestemos atención al estado en el que ingresó el paciente.
Esta condición ocurre el tercer día después de la lesión. El paciente recibió primeros auxilios a las pocas horas de haber sido golpeado con un objeto contundente en el área de la mandíbula superior. La "cruz" negra y azul es el material de sutura, es decir, los hilos con los que se cosió la herida. La foto muestra que el cirujano hizo un buen trabajo y, lo más importante, no tocó las raíces de los dientes del paciente.
La parte del diente a la que normalmente se refiere como diente real es la corona. Se encuentra por encima de la encía. Aproximadamente dos tercios del diente son la raíz, y es importante conservarla, porque es la raíz la que distribuye la carga correctamente. Si se conservan las raíces de los dientes, puede colocar implantes directamente en sus orificios inmediatamente después de la extracción, simplemente creando una nueva corona para reemplazar la biológica perdida. En caso contrario, se requerirá una operación mucho más compleja.
Después de examinar la cavidad bucal, realizamos un diagnóstico de rayos X utilizando imágenes específicas y TC (se hizo una imagen en 3D). Hubo la sospecha de una fractura en un diente más y, lamentablemente, se confirmó.
La fisura radicular es una indicación directa para la extracción del diente. Significa la despresurización del diente (en nuestro caso, muy por debajo del nivel de las encías). Inmediatamente, tal vez, nada duele, pero más adelante en esta área comenzará inevitablemente el proceso inflamatorio. Es imposible sellar el diente hacia atrás: el acceso con tales grietas solo es posible a través del hueso, es decir, la operación en sí creará más problemas que una grieta. En el momento actual del desarrollo de la ciencia y la tecnología, se está extrayendo el diente. Qué es lo que hicimos.
Aquí puede ver claramente la grieta en el cortador, que está más cerca del centro del marco. La línea aproximadamente horizontal es parte de ella.
Una incrustación de alfiler y muñón hecha de oro es visible en el diente adyacente. Esta es una de las formas de restaurar un diente muy dañado. Es decir, el paciente había instalado previamente una pestaña en la publicación. El material se eligió como biológicamente inerte, es decir, no crea dificultades adicionales con el rechazo o la migración a tejidos adyacentes y materiales de restauración. Esta es una buena tecnología confiable de la generación pasada, y aquí la pestaña se instaló muy bien. Dichas pestañas se colocan en muchos lugares de Rusia, incluidas las principales clínicas de Moscú. Pero en nuestras clínicas, rara vez recurrimos a este método de tratamiento, ya que existen materiales compuestos y pines de fibra de vidrio. El hecho es que la estructura dorada es bastante difícil de cubrir: es visible dentro del diente bajo ciertas condiciones de iluminación, lo que no crea el efecto más hermoso.Es difícil notarlo en una conversación corta ordinaria con un extraño, pero la diferencia de color es un poco molesta. Los médicos, sin embargo, la diagnostican de inmediato con confianza desde los primeros segundos de la conversación. Sin embargo, esta incrustación de oro tiene indicaciones un poco más amplias, por lo que sigue siendo la última opción para la restauración de compromiso de un diente: aquí es cuando ya hay que extraerlo, pero el paciente está listo para soportar un problema estético para no hacerlo. eliminarlo.
Esta pestaña es importante para nosotros, porque el paciente quiere salir de la clínica con dientes e ir a una reunión de negocios. Ella será el soporte de la estructura temporal.
Luego tomo un modelo 3D de la boca del paciente y diseño nuevos dientes para él. La simulación tarda unos 15 minutos, mucho se automatiza allí. La construcción temporal para uso prolongado (de cuatro a seis meses como máximo) está hecha de un paralelepípedo de polímero en una máquina CNC con un cortador de 4 ejes. Esto se llama "Cerek" y se puede encontrar en diferentes clínicas dentales. Si hablamos de regional, lo más frecuente es que sea una clínica VIP. Un diente temporal cuesta desde nueve mil rublos (más si el diseño es complejo o el material es más complicado). Nuestro paciente recibió tres dientes solo para caminar con ellos durante tres días. Ya sabía que en tres días necesitaría un diseño a largo plazo altamente estético para caminar con él durante cinco a seis meses antes de colocar coronas sobre implantes.
Una clínica convencional puede hacer un diseño tan temporal en el laboratorio. Como regla general, se realiza una impresión de los dientes (es decir, la foto panorámica se reemplaza por la introducción de la masa y la eliminación de la impresión), y ya se realiza un rectificado manual de los dientes. También utilizo un cortador manual, pero solo para una corrección adicional: a veces es necesario corregir ligeramente la estructura resultante. Dado que las clínicas generalmente rara vez tienen máquinas CNC en sus instalaciones, esto no se hace el día de la visita.
Mi paciente recibió dientes en unos 50 minutos después de la proyección. En total, pasó aproximadamente una hora y media en la oficina: esto incluye examen, diagnóstico de hardware, eliminación de la restauración, diseño de una estructura temporal, fresado, corrección e instalación adicionales y luego instrucciones antes de la próxima operación.
Salió así. El diseño se ve lo suficientemente bien, pero este no es el límite de la estética disponible en la clase de lujo: puede mejorar el degradado de color y hacer que la pestaña sea invisible en ciertas condiciones de iluminación. Pero para las tareas del paciente en este momento esto es suficiente.
Tres días después, se avecinaba una operación tecnológicamente compleja.
Operación: instalación simultánea de implantes
Dado que el paciente había perdido recientemente los dientes, el tejido óseo en el lugar de la lesión no tuvo tiempo de encogerse. Esto es importante porque la reabsorción ósea evita que los implantes se coloquen inmediatamente. Por lo general, primero necesita construir el hueso (el aumento demora al menos dos o tres meses) y luego implantes (coloque tornillos en los que se sujetarán las coronas), que también echarán raíces por un tiempo. Y solo después de aproximadamente un año, el paciente recibe dientes nuevos.
Debido a la rapidez del tratamiento del paciente, pudimos realizar una instalación de los implantes en un solo paso, es decir, inmediatamente "atornillar los tornillos", que serán los puntos de unión de los "dientes nuevos". Los implantes son tubos con dos roscas aplicadas: una externa para unir al hueso y otra interna para instalar la estructura allí más tarde. Es decir, creamos ranuras en el hueso, donde luego podemos instalar lo que queramos.
El diámetro del implante es menor que el diámetro del encaje que queda del diente. Convencionalmente, si el pozo no se llena con algo, se producirá el colapso del tejido. Por lo tanto, inmediatamente agregamos hueso nuevo alrededor del implante para que, por así decirlo, coincida con la fisiología de un diente normal (en la medida de lo posible), es decir, el nuevo diente "delgado" está rodeado de hueso. Para hacer esto, colocamos un injerto allí, un material de sustitución de hueso hecho del hueso de un toro, del cual se eliminaron químicamente todas las proteínas del donante. El injerto es un gránulo que el cuerpo utiliza realmente como andamio para crear un nuevo hueso natural en esta ubicación.
Ocurre así: como resultado del salto osteoblástico, resulta que los vasos comienzan a crecer desde la encía hasta el implante a través del injerto. Este tipo de vascularización solo es posible con lesiones recientes. Si los dientes se extraen sin la instalación inmediata de implantes, entonces debe esperar la estabilización, al menos la mineralización primaria. Son ocho semanas y solo entonces se puede colocar el implante.
Si al paciente se le extrajeron los dientes en el lugar y acudiera a nosotros con los dientes extraídos, la pérdida de tejido sería muy alta después de la estabilización. Después de la extracción del diente, un mes después, los tejidos del lado vestibular colapsan en aproximadamente 30 a 40%. Al mismo tiempo, en el lado palatino, es insignificante: hay una buena nutrición. No es un hecho que una deficiencia de tejido óseo sea crítico, pero en cualquier caso significa un aumento de riesgos, que ni nosotros ni el paciente necesitamos. La implantación inmediata, si es posible, es la mejor opción médica.
La preparación para la cirugía comienza con el diseño de los implantes en un entorno virtual:
no te alarmes, estos son sus ejes.
Aprovechamos este tiempo para un buen uso: en base a los datos diagnósticos completos, ya teníamos modelos precisos de la cavidad bucal, los huesos y los vasos sanguíneos, gracias a los cuales pudimos colocar los implantes de manera óptima. Hemos elegido dos puntos de conexión y hemos preparado todos los cálculos necesarios. Luego creamos una plantilla de navegación, una pieza que se instala en la boca durante la operación y no le permite cometer un error ni siquiera en medio grado. Por lo general, la plantilla se ve así (esta es una plantilla diferente, para seis implantes, no fotografié la plantilla de este paciente):
Más precisamente, la fotografiamos ya durante la operación, así es como se aplica:
Se hace en esta impresora:
Software de diseño: 3Diagnosys y PlastyCAD. Tampoco todas las clínicas pueden pagar una impresora en odontología. El hecho es que tan pronto como aparece la inscripción "médico" en cualquier dispositivo, su costo se va al cielo. La impresora cuesta entre tres y cuatro veces el precio de una impresora industrial similar de la misma precisión y el mismo grado, pero está certificada para su uso en la clínica. Y se ve un poco más impresionante.
La odontología convencional solicita una plantilla de navegación a un laboratorio en algún lugar de la ciudad y, por lo general, la recibe después de siete días. Producimos plantillas en el sitio muy rápidamente: a veces es necesario. Si está interesado en más información sobre la cirugía de navegación, entonces mi colega acaba de desarrollar varios enfoques nuevos, aquí hay una publicación sobre su trabajo científico.
A continuación, planificamos la operación: qué se puede requerir, cuáles son los posibles riesgos, qué hacer cuando se realiza tal riesgo (y cómo eliminarlo); en general, estamos preparando un plan estratégico ofensivo con todas las opciones. Escuché que a veces el software médico crítico se actualiza de la misma manera: "¿Qué pasa si se apaga la luz?", "¿Qué pasa si no se levanta hasta las 5:30 de la mañana?" - etc.
Nuestra impresora es la más rápida del mercado y tarda unos 20 minutos en completar una plantilla.
También estamos preparando una construcción temporal a largo plazo altamente estética. Esto es más o menos lo mismo que hicimos en Cerek, y desde el punto de vista del sentido médico común, ya es redundante. Pero el paciente insistió en que durante esos pocos meses que los implantes echarían raíces, le gustaría tener unos dientes frontales bonitos.
Aquí es necesario explicar en qué se diferencia la construcción temporal de la permanente y en qué se diferencia la altamente estética de la habitual Cerekovsky. Si el paciente recurriera a una clínica regional regular de un nivel tecnológico más bajo o eligiera opciones más económicas, entonces se le ofrecería como una de las opciones una estructura de puente con fijación a los dientes restantes. Para simplificar mucho, nuestras dos construcciones temporales son aproximadamente similares en principio a un análogo de este tipo, solo que están hechas de polímeros, que después de dos o tres años de uso comenzarán a ser destruidos por bacterias. Se pueden usar durante un máximo de seis meses. No deben usarse como permanentes, no solo por esto: el fulcro y la distribución de la carga también son importantes. Si queremos que el paciente continúe masticando por el resto de su vida (generalmente más de dos o tres años), entonces todavía tenemos que configurar todo de esta manera,para que la carga caiga sobre el diente (o el hueso debajo de él) de la manera más uniforme posible. Por tanto, se necesitan implantes.
El diseño altamente estético se diferencia del habitual para el paciente principalmente en el color. Los dientes tienen un color oscuro en la parte inferior de la corona, luego se iluminan y en el borde se vuelven casi transparentes. Puede parecer que esto no se nota mucho, pero los dientes de la construcción temporal están hechos de polímero del mismo color, lo que los hace destacar en fotografías y en conversaciones personales. Tuvimos un caso en el que una esposa no quería que su esposo supiera que se estaba cambiando los dientes por implantes, y fue con un diseño altamente estético que lo ocultó con confianza.
El material de la construcción Cerekov es PMMA, también es polimetilmetacrilato, también es plexiglás. Ahora Cerek ha aprendido cómo hacerlo con un degradado de color: los bloques vienen en diferentes colores y diferentes transparencias. Esto les permite competir con diseños altamente estéticos de los colores correctos, pero en enero de 2021 tales bloques aún no han llegado a Rusia en principio.
A continuación, mi colega, el cirujano Andrei, se hace cargo del paciente:
eliminé los residuos innecesarios, apliqué una plantilla (foto de arriba), coloqué implantes:
ahora preste atención a lo que está cerca de ellos:
Los gránulos del injerto son visibles cerca de dos tornillos metálicos (el mismo hueso prefabricado a una temperatura de 450 grados). Si hubiera tres puntos de unión, entonces no habría lugar para la germinación de los tejidos blandos, no se formarían las papilas intergingivales, no habría estética natural. Tomé un injerto de hueso y un injerto de encía del tubérculo detrás del séptimo diente. Esto fue necesario para compensar los tejidos en otros lugares que se perdieron en el trauma. La foto muestra cómo movió los chicles a los lugares correctos.
Además, las costuras:
y el diseño:
el paciente voló a otra ciudad al día siguiente.
¿Por qué el paciente pudo volar inmediatamente después de la operación?
En general, esta no es la mejor idea, pero no hubo contraindicaciones para esto. Todo dejó de lastimar al paciente incluso después de los primeros auxilios. Durante la operación estuvo bajo anestesia local (usamos articaína) y no sintió nada. Después de la operación, Andrey le recetó amoxiclav y un analgésico + antiinflamatorio no esteroideo (un análogo del ibuprofeno).
Amoxiclav es una penicilina protegida, uno de los antibióticos de amplio espectro más seguros del mundo, se prescribe incluso para mujeres embarazadas. La lincomicina también se ama en odontología.
El paciente podrá sentir algo solo el cuarto día (cuando nada le dolerá), porque antes de eso toma AINE. Si la inflamación secundaria comienza repentinamente como resultado de un daño bacteriológico (generalmente esto no sucede, pero esta es una complicación postoperatoria bien conocida), comenzará mucho más tarde, cuando amoxiclav se excrete del cuerpo. Examen del paciente: en dos semanas, luego se retiran los puntos.
La sutura de PTFE es un material de membrana tipo gortex, muy limpio, resistente, elástico, suave e higiénico. Se saca en un solo movimiento, todos juntos sacaron 30 segundos de debajo de las coronas temporales.
El siguiente punto de control es la curación completa, que es cuatro meses después de la intervención. Si vemos que el hueso es de alta calidad, hay alimento de los vasos del paladar y la mejilla, los vasos han brotado correctamente dentro del injerto y se han anclado, los osteoclastos han atravesado estos vasos y han construido el hueso humano natural alrededor, entonces todo está en orden. Por lo general, se nota una vascularización abundante en la cuarta a sexta semana (primaria, en la segunda semana). La mineralización comienza desde la sexta a la octava semana.
El paciente está esperando sus coronas (se calcularon al planificar la operación), solo hay que atornillarlas. Se ajustarán con mucha precisión, ya que inmediatamente después del diagnóstico pensamos en toda la estética de la futura mandíbula y realizamos con precisión la navegación para el cirujano. Los implantes se pueden colocar manualmente sin una plantilla, pero los colocamos para que el paciente coma y sonríe bellamente. Es necesario un posicionamiento exacto en la región anterior: la mordida es diferente, los dientes son diferentes, para colocarla claramente de modo que los ejes no salgan en la superficie anterior de la corona, solo una plantilla.
Plantilla de navegación.
Consejo médico: cómo evitar este caso
Moraleja de la historia: Si es posible, evite encontrarse con árboles durante los deportes activos.
PD Si llega a nuestras clínicas, entonces diga que es de Habr, habrá un 5% de descuento. Y anote el número de teléfono +7 (916) 740-20-08, si hay una lesión, le podremos asesorar justo mientras está parado con los dientes en las manos, a veces ayuda ahorrar 300-400 mil rublos, dependiendo de tus planes.