Un dispositivo con todo lo necesario para realizar anestesia en niños.
Hay una fobia tan maravillosa en las personas que se enfrentaron a la odontología punitiva soviética en la infancia: la estomatofobia. Entonces se creía que la anestesia local se inventó para los débiles de corazón, y es normal soportar el olor a dentina quemada y un dolor terrible durante una hora. A pesar de que ahora ningún dentista en su sano juicio tratará sin anestesia, la gente triste todavía camina entre nosotros, traumatizada por estos recuerdos. A veces, estos pacientes se dominan a sí mismos y acuden a una cita con una radiografía dental panorámica. Más precisamente, con una docena de raíces en ruinas y muchos focos purulentos infectados en la estructura ósea de la mandíbula.
Si la gente ya se ha acostumbrado a la idea de que los niños deben ser tratados con anestesia local, entonces la anestesia general todavía da miedo. Muchas personas todavía recuerdan la difícil recuperación de la anestesia con náuseas y "helicópteros" durante el uso de drogas antiguas y pesadas. Y hasta ahora, la gente tiene la sensación de que cualquier anestesia general es algo extremadamente peligroso y aún más inaceptable para su uso en niños, excepto para indicaciones de emergencia. De hecho, todo ha cambiado mucho.
En resumen, hablemos de la anestesia en niños. Y también, sobre opciones modernas con óxido nitroso, propofol y sevoflurano. Son muy buenos, pero recuerda que los experimentos independientes con ellos pueden acabar encontrando a Kurt Cobain.
Profundidad de la anestesia
En general, averigüemos qué es la anestesia. Nuestro cerebro es un conjunto complejo de neuronas que constantemente intercambian impulsos entre sí. Algunas sustancias pueden inhibir la transmisión sináptica entre grupos separados de neuronas. Además, diferentes sustancias tienen diferentes mecanismos de acción y sus propias características. De hecho, la anestesia también es uno de los tipos de anestesia. Solo en contraste con el cierre local de las neuronas locales del dolor durante la anestesia local, "apagamos el cerebro" parcialmente.
Como resultado, la anestesia general no es como un "apagado" completo del cerebro. Es más bien una especie de sueño muy profundo, del que solo se puede despertar cuando el anestesiólogo lo permite. ¿Qué se suprime primero? Para empezar, esto es conciencia. El objetivo principal de la anestesia general es reducir el nivel de estrés del paciente. Queremos asegurarnos de que todo el tratamiento le pase desapercibido y no le deje ningún recuerdo desagradable. Además, se suprime la sensibilidad al dolor y se inhibe la actividad motora. Es decir, con la anestesia adecuada, el paciente no duele, y no intenta levantarse e irse, haciéndose pasar por un loco.
Por supuesto, la supresión de las funciones del sistema nervioso central debería apagar solo la conciencia y el dolor, sin afectar los importantes centros autónomos de regulación de los latidos del corazón, la respiración y el tono vascular. Solo los médicos experimentados pueden proporcionar todo esto correctamente. Por lo general, se distinguen cuatro grados de profundidad de la anestesia:
- Anestesia superficial.
- Anestesia ligera.
- Anestesia completa.
- Anestesia superprofunda.
Si es necesario, el anestesiólogo puede variar el grado de depresión del SNC, por ejemplo, para pedirle al paciente que mueva la mandíbula correctamente. Esto se puede hacer cuando se usa propofol, por ejemplo. O, por el contrario, aumente la profundidad si el paciente comienza a preocuparse.
¿Por qué son necesarios tales métodos, si hay una articaína local condicional, de la que a menudo se puede prescindir? En primer lugar, el problema es el miedo al pánico y la estomatofobia. Un buen paciente es un paciente tranquilo, no uno que trata de huir horrorizado y se estremece con cada movimiento del médico. Esto no beneficiará al paciente mismo y no ayudará al médico a curarlo cualitativamente. Los argumentos adicionales a favor de la anestesia serán un reflejo nauseoso muy pronunciado y una gran cantidad de intervención. No podemos simplemente inyectar anestesia a un paciente, especialmente a un pequeño. El anestésico local también tiene una dosis limitante para la administración simultánea y, por ejemplo, la anestesia de conducción bilateral en la mandíbula inferior puede causar dificultad para respirar debido al cierre completo de la sensibilidad de la lengua.Y lo más importante es que incluso el médico más sensible nunca estará de acuerdo con un niño en el tratamiento de 15 a 20 dientes al mismo tiempo. Sí, también sucede cuando los niños no se cepillan los dientes adecuadamente, comen bollos y no van al dentista.
Por lo tanto, por extraño que parezca, la anestesia general suele ser una opción más fácil y cómoda para el pequeño paciente y el médico tratante.
Medicamentos clave para la anestesia general
Antes de entrar en detalles sobre cómo usamos la anestesia general en los niños, repasemos algunos medicamentos clave. Estos son óxido nitroso, propofol y sevoflurano (más conocido por el nombre comercial "Sevoran"). Sin ellos, es difícil imaginar una anestesia general moderna y segura con un despertar fácil y rápido.
El uso correcto de métodos modernos es muy importante para que el niño tolere fácilmente la anestesia.
Óxido nitroso
El óxido nitroso se conoce desde hace mucho tiempo exclusivamente como "gas de la risa".
La historia del uso médico del óxido nitroso comenzó en 1799, cuando un estudiante de segundo año llamado Humphrey Davy, que se convirtió en un científico eminente, notó que la inhalación de este gas causa euforia e intoxicación. En el proceso de experimentos, accidentalmente llamó la atención sobre el hecho de que bajo la influencia del gas, el dolor de muelas desaparece. No preguntes cuáles fueron estos experimentos. En 1844, Horace Wells realizó la primera cirugía dental bajo anestesia con óxido nitroso. Ahora es uno de los gases más utilizados para aliviar la sensibilidad al dolor con pequeñas manipulaciones.
El óxido nitroso prácticamente no tiene efectos tóxicos cuando se usa correctamente. Se metaboliza: el 99,996% del gas se excreta inalterado durante la exhalación. Debido a esto, sus efectos son muy cortos y la mayoría de las veces se detiene un minuto después de detener el flujo. Su perfil de seguridad es tan bueno que se utiliza para aliviar el dolor en niños y mujeres embarazadas durante el parto. En el segundo caso, se usa en el llamado modo de “anestesia a demanda”, cuando una mujer en trabajo de parto toma varias respiraciones de una mezcla de óxido nitroso y oxígeno de una máscara de un aparato especial antes del inicio de una contracción. En este caso, la contracción es casi indolora. No es tan eficaz como con la anestesia epidural, pero se aclara mucho más rápido.
Los principales efectos se logran debido al efecto antagonista sobre los receptores NMDA. Muchos opiáceos sintéticos, como el tramadol, actúan de forma similar. Pero a diferencia de los opiáceos, el óxido nitroso no es adictivo y no inhibe el centro respiratorio, lo que le confiere un alto perfil de seguridad. Además, según un mecanismo no del todo claro, se liberan endorfinas, lo que desencadena nuestro mecanismo interno para limitar las sensaciones de dolor: el sistema antinociceptivo. Al mismo tiempo, el efecto analgésico es bastante fuerte y es aproximadamente equivalente en potencia a 15 mg de morfina . Pero el óxido nitroso solo no es suficiente para hacer nada con los dientes, por lo que se usa en combinación con anestesia local.
La euforia leve y el aumento del estado de ánimo se logran estimulando la liberación de dopamina, a juzgar por los datos de experimentos con ratas.
También tiene un efecto ansiolítico: suprime la ansiedad. En pequeñas dosis, el óxido nitroso aumenta la sensibilidad de los receptores GABAA. Los ansiolíticos de benzodiazepina funcionan de la misma manera. Como resultado, la ansiedad del paciente disminuye, se relaja y muestra una ligera somnolencia. También hay un ligero efecto anticonvulsivo.
Una sobredosis como tal también es casi imposible. El principal punto clave a monitorear es la saturación del paciente para excluir la falta de oxígeno. Bueno, si no hay un anestesiólogo cerca y la acción tiene lugar en un club nocturno, para que el paciente no tenga tiempo de volcarse y golpear los objetos que sobresalen y los guardias durante su ataque de locura vikinga.
Breve resumen: Tratar los dientes con óxido nitroso es divertido y seguro, siempre que no implique intervenciones muy profundas. Entonces el dolor todavía se abre paso.
Propofol
Ampolla con emulsión de propofol.
El propofol es otro fármaco importante en la práctica de un anestesiólogo. La droga tiene un color blanco lechoso debido al hecho de que no es una solución, sino una emulsión. El principio activo en sí es insoluble en solución salina normal, por lo que se introduce en forma de emulsión estabilizada con una base fosfolipídica.
La droga funciona de manera interesante. Probablemente haya visto cómo en las películas se inyecta algo al paciente y éste se apaga instantáneamente. El propofol tiene exactamente el mismo efecto. Nuestros cerebros están compuestos principalmente por grasas, en las que el propofol es muy soluble. Por lo tanto, el tiempo desde su introducción hasta la pérdida del conocimiento es de solo unos segundos. Se necesitan literalmente varios latidos del corazón para administrar la dosis requerida del medicamento al sistema nervioso central.
Curiosamente, el propofol solo tiene un efecto sedante, suprimiendo la actividad del sistema nervioso central. Al mismo tiempo, no suprime el dolor ni la sensibilidad táctil. Por tanto, debe combinarse con anestésicos locales. Y también tiene una característica muy curiosa: provoca amnesia retrógrada, es decir, lo último que el paciente recuerda al despertar son los sucesos poco antes de que se le administre el fármaco. Además, similar al tiopental sódico, el propofol le permite controlar a los pacientes para que ejecuten las órdenes más simples: sacar la lengua, cerrar la boca, abrir la boca. Es decir, queda algo de contacto, lo que es una gran ventaja en algunas situaciones. En realidad, es precisamente por esta combinación de amnesia y controlabilidad que el mismo tiopental sódico ha sido descrito en todas las novelas de espías como "suero de la verdad". De hecho, un interrogatorio real sería difícil de realizar,ya que es probable que el paciente simplemente tararee algo incoherente.
Solo propofol: sientes todo, duele, sigues órdenes simples e incluso puedes murmurar incoherentemente: "Vete a la mierda, estoy casado", pero luego te olvidas de todo. El remedio tópico Propofol + elimina el dolor de esta situación, pero se contrae e interfiere con el médico, su frecuencia cardíaca puede acelerarse peligrosamente con una incisión. Propofol + el mismo sevoran quita el dolor y te permite controlar la situación por completo, pero incluso apaga el nivel de conciencia que permitía tararear.
Sevoflurano
Un gas de olor agradablemente dulce con un nombre comercial común "Sevoran" es una de las opciones más convenientes y seguras para la anestesia por inhalación, que desplaza al halotano y al isoflurano en la anestesiología moderna. Se ha generalizado debido a su excelente perfil de seguridad y su fácil administración y recuperación de la anestesia. Con su aparición, los típicos "helicópteros" con vómitos durante largas horas después de la operación, característicos de las generaciones anteriores de fármacos, son cosa del pasado.
Debido a la relajación moderada de los músculos respiratorios y la sedación general, suprime las zonas desencadenantes de la tos y los reflejos nauseosos. Esto significa que el médico puede trabajar con calma sin temor a que el paciente comience repentinamente a vomitar o toser durante el proceso de delicadas manipulaciones (por lo que los gastroenterólogos lo aman por separado con FGDS). Al mismo tiempo, el anestesiólogo monitorea continuamente la presión arterial y la saturación de oxígeno del paciente. Es importante evitar incluso la menor falta de suministro de oxígeno incluso en los pacientes más pequeños.
La máscara laríngea se inserta así.
La mayoría de las veces, se usa en una mezcla con óxido nitroso y oxígeno para inducir la anestesia. Cuando el paciente se duerme, la mascarilla se cambia a una mascarilla laríngea. Además, la respiración del paciente se controla mediante ventilación mecánica. Al mismo tiempo, la introducción de una máscara laríngea para anestesia por inhalación en niños difiere de la de adultos. Los niños tienen una estructura de laringe diferente y diferentes ángulos de introducción. Por ejemplo, siempre tenemos en cuenta las características de los niños con cuello relativamente corto o maloclusión. Un buen médico que trabaja con niños lo hará con la mayor suavidad posible, para que el niño no tenga sensaciones desagradables en la laringe después de despertarse.
¿Qué tipo de anestesia es mejor?
Entonces, repasamos las principales propiedades de los medicamentos para la anestesia general. Ahora veamos qué opciones son mejores en cada caso. Los niños no son iguales, todos son diferentes. Algunos niños se sentirán tranquilos acerca de la inserción de un catéter a una edad muy temprana, y algunos rechazarán una mascarilla indolora a los ocho o nueve años. Por lo tanto, siempre nos comunicamos cuidadosamente con el bebé y con sus padres. Esto es necesario para establecer un contacto de confianza entre el médico y el pequeño paciente. Sin esto, simplemente no funcionará normalmente. Al mismo tiempo, se recopila la información más detallada sobre las características de la salud del niño para que el anestesiólogo pueda elegir la opción más cómoda y segura para la anestesia general.
Curiosamente, los niños rápidamente comienzan a confiar en los médicos si ven que todo ha salido sin dolor y que el diente ya no les molesta. Como regla general, el tratamiento posterior es mucho más fácil. Tuvimos un caso en el que una niña se cayó de un columpio en un jardín de infancia, chocó y perdió una corona artificial, que tuvo que juntar casi tres. Como resultado, ella misma regresó a la clínica con sus padres, trajo la corona en su palma y pidió regresarla a su lugar.
Solo anestesia local
Adecuado para : niños valientes de todas las edades que confían en un médico.
Esta opción está un poco más allá del tema principal de nuestra publicación, pero también quiero mencionarlo. Si el niño viene inicialmente con un montón de dientes dañados e incluso, por alguna razón, se siente intimidado por sus familiares, entonces tal situación puede no ser posible. Y es necesario tratar. Aquí es donde nos ayudará todo el arsenal de medios para la anestesia general.
Anestesia local y óxido nitroso
El niño debe tener respiración nasal libre. El óxido nitroso tiene un montón de efectos que queremos. Relaja, elimina la ansiedad, mejora ligeramente el estado de ánimo. Durante el tratamiento, el paciente estará despierto. Al mismo tiempo, no será posible anestesiarlo en su forma pura, seguirá siendo doloroso preparar los dientes. Por eso, solemos dejar que el niño respire a través de una mascarilla especial que cubre solo la nariz. A muchas personas les gusta mucho, además, a menudo contamos historias sobre pilotos de prueba que también tienen máscaras especiales con gas respirable.
Cuando el niño se relaja, ya se puede hacer la aplicación de la anestesia con gel y luego inyectar el anestésico principal. Desafortunadamente, bajo óxido nitroso, no será posible realizar una gran cantidad de intervención de inmediato. Los niños se cansan de acostarse con la boca abierta, la mascarilla comienza a irritar. Por lo tanto, este método es más adecuado para intervenciones pequeñas de una etapa: uno o dos dientes. Al mismo tiempo, no podemos aumentar la concentración por encima del 50% para un niño; debemos buscar otros medicamentos más fuertes pero seguros.
Anestesia local y sevoflurano
El sevoflurano se puede administrar a niños en edad escolar sin problemas, pero hay varios matices. Con niños mayores, es más fácil negociar con anestesia local despierto o propofol intravenoso. Hay varias ventajas para una desconexión completa de la conciencia, lo que no ocurre con el mismo óxido nitroso.
En primer lugar, el niño no experimenta un estrés salvaje y no gana estomatofobia por el resto de su vida. No hay nada peor que una enfermera severa arrodillada sobre usted y sosteniendo un espéculo bucal mientras el médico intenta frenéticamente hacer algo en la boca.
En segundo lugar, permite un tratamiento de alta calidad cuando el médico está seguro de que el paciente no se contraerá, comenzará a agitar la lengua o tratará de escapar en medio de una etapa importante.
El anestesiólogo puede variar la profundidad de la anestesia cambiando la composición de la mezcla de gases. Esto permite controlar con precisión los signos vitales del paciente y proporcionar el nivel deseado de relajación e inmovilidad. Si necesita tratar la caries, entonces no tiene sentido inyectar un anestésico adicionalmente. El grado de supresión del SNC es suficiente para que el paciente se sienta cómodo. Si se planea tratar pulpitis o periodontitis, para extraer dientes, también inyectamos un anestésico local. De lo contrario, los impulsos dolorosos aún llegarán al cerebro "dormido" y causarán una descarga de adrenalina y movimientos involuntarios. Con un cierre completo de la conciencia, podemos realizar cualquier tipo de intervención. Y estamos hablando no solo de algunas cosas dolorosas como el tratamiento de seis dientes cariados de una vez, sino también, por ejemplo,en la toma de impresiones precisas para la posterior fabricación de estructuras ortopédicas y ortodóncicas. Intente convencer a un niño de cuatro años que llora para que se quede quieto mientras la silicona de su boca se endurece en la cuchara de impresión.
Anestesia local y propofol
Un niño menor de tres años tiene prohibido usar esto. Ya hemos discutido las características del propofol anteriormente. No tiene efecto analgésico, solo suprime la conciencia. Es por eso que debe complementarse con anestesia local, como si el paciente estuviera despierto. Pero su principal ventaja cuando se trabaja con los mismos adolescentes es que pueden ejecutar comandos simples. Esto facilita el trabajo del médico. Puede bajar la profundidad de la anestesia y pedir que muerda la plantilla, modelar la estructura de acuerdo con la mordida o algo similar. Es importante para el dentista no solo representar los empastes en el sitio de los defectos cariados, sino también modelar cuidadosamente las relaciones oclusales de los maxilares para que después del tratamiento la biomecánica de la masticación sea ideal.
Preguntas más frecuentes
¿Puedo comer antes de la anestesia?
No, no puedes. Y los padres no solo necesitan decirle al niño sobre esto, sino asegurarse de que no se atiborra de galletas de sus reservas secretas. El niño tiene hambre, intentará comer al menos algo. La anestesia con el estómago lleno amenaza con vomitar durante el tratamiento o al despertar. Si está "en proceso de tratamiento", entonces la sustancia puede bloquear las vías respiratorias, lo que nadie necesita.
¿Con qué facilidad se tolera la anestesia?
Si se siguen todos los protocolos, el proceso es monitoreado por un anestesiólogo experimentado, entonces todo va sin problemas y efectos secundarios especiales. Para ello, seguimos todos los protocolos y todo lo necesario para una seguridad total. Por ejemplo, aquí hay un estudio que sugiere que con la anestesia adecuada con propofol e isoflurano, todos los efectos secundarios después de despertarse duran menos de un día.
Pero a veces se nos eriza el pelo cuando mamá viene a nuestra clínica después de no recibir la anestesia más correcta en otro lugar. Por lo general, atrapamos a estos padres con una carga de comida durante una semana y una expectativa moral de tres días de vómitos y mareos continuos al despertar. Aquí te das cuenta de inmediato de que en otro lugar la anestesia general no salió del todo bien.
¿Se despertará seguro?
Si. No es una cuestión de probabilidad, es una cuestión de cumplimiento del protocolo. Debe verificar el equipo, tener un médico con las calificaciones requeridas, comprender las características de un paciente en particular. Entonces no habrá sorpresas. El proceso es monitoreado de cerca por un anestesiólogo-resucitador, quien está listo para intervenir en cualquier momento y ajustar los parámetros de la anestesia. Sabe cómo entrar y retirarse sin problemas de la anestesia, conoce todos los matices de las medidas de reanimación en los niños.
Me hablaron de los médicos que están en contra de la anestesia.
Sí, pasa. Pero creo que no están del todo bien y simplemente no tienen un buen anestesiólogo. Numerosos estudios han confirmado la seguridad de la anestesia general para la salud y las capacidades mentales del bebé. Por ejemplo, tomaron 19.296 niños y estudiaron su desarrollo después de mucha anestesia hasta los 20 años. Los resultados demuestran que todo está bien y que los niños no son diferentes de sus compañeros. Al mismo tiempo, muchas fuentes todavía llegan a la conclusión de que no es deseable repetir la anestesia antes de los dos años.
En general, a veces los malentendidos y el miedo a la anestesia general adoptan formas extrañas entre algunos médicos. En mi memoria, hubo un caso salvaje en el que un médico trató de proteger a los niños de una terrible anestesia, reemplazándolo con un estrangulamiento temporal con una toalla. Ata, sostiene y cura medio ahogado. Un doctor tan amable. Y, de hecho, usa la variante de la anestesia rausch. Pero solo fue relevante hace varios cientos de años, cuando ni siquiera se inventó la anestesia etérica, y la única opción para realizar una amputación condicional era un golpe calculado con precisión con un mazo de madera en la corona. Pero era difícil controlar la "profundidad" de tal anestesia y garantizar un despertar exitoso.
¿Qué pasa con los ojos durante el tratamiento?
Los ojos se secan solo con anestesia profunda, en nuestro caso están suficientemente humedecidos con una lágrima. Los párpados se fijan al paciente con un yeso especial. Entonces, los ojos permanecen cerrados y la membrana mucosa no se seca. Bueno, se excluye el riesgo de que algo pueda entrar en ellos.
¿Se caerá el cabello después de la cirugía?
Sé que suena extraño, pero esto es lo que preguntan los padres. Aquí está la cuestión: si pierde mucha sangre durante la cirugía, la caída del cabello puede ser un efecto secundario. Pero cuando se comete un error en la cirugía, la mayoría de las veces se atribuye a factores incontrolables en el espíritu de: "Este es un remedio para la anestesia", y no al hecho de que alguien no pudo realizar la manipulación a tiempo o no tomó la decisión correcta. Y el anestesiólogo no tiene nada que ver con eso.
¿Afectará la memoria del niño, no dañará el cerebro?
No afectará de ninguna manera, ni bueno ni malo. El anestesiólogo monitorea cuidadosamente el nivel de saturación de oxígeno para que el cerebro joven reciba suficiente oxígeno. El dispositivo no suministra gas puro, sino mezclado con oxígeno. Todos los sensores están integrados en el ventilador. Si es necesario, el médico puede, por ejemplo, ajustar la composición de la mezcla de gases. Todos los medicamentos tienen un excelente perfil de seguridad y mucha investigación confirma su seguridad cuando se usa en pacientes pediátricos. También sabemos trabajar con rapidez. Si antes trabajábamos en intervenciones muy grandes durante seis horas, luego hasta cuatro, hasta tres, ahora la duración media no supera las 2,5 horas: por eso, en particular, necesitamos tecnología y un equipo profesional.
¿Tendrá pesadillas?
No lo haré. El niño no recordará el proceso de la anestesia en sí y, muy probablemente, un breve período antes. Intenta no volver a asustarlo tú mismo: los niños son muy impresionables. Luego intentaremos que todo sea lo más cómodo posible para él: nos dormimos, nos despertamos y luego jugamos.
¿Por qué es tan importante no asustar a su hijo?
Lo más difícil en odontología es no asustar a un niño. Desafortunadamente, esto a menudo lo hacen algunos abuelos extraños que asustan al niño con los médicos. Por favor, nunca le digas a los niños cosas como: “Si comes dulces, te arruinas los dientes. Y luego el médico será un taladro terrible para perforar tus dientes ". Tarde o temprano, el pequeño paciente tendrá que enfrentarse al dentista. Y nos gustaría que confiara en nosotros y que no se escapara gritando al ver una túnica blanca. De lo contrario, todo puede acabar con una estomatofobia persistente, una boca llena de prótesis y un montón de problemas de por vida.
PD En publicaciones anteriores sobre dilatadores palatinos y el enfoque científico de la odontología, preguntaste sobre la clínica. Si quiere que le traten los dientes con nosotros , luego diga "Soy de Habr", habrá un pequeño descuento del 5%.