Alguien me dejó un trozo de instrumento en el conducto radicular.
Quizás, cuando era niño, pensaba que los médicos son personas amables que tienen la garantía de curarlo. El mundo de los adultos ya debería haberte convencido de que no hay suficientes personas competentes en ningún campo. En el caso de la odontología, afortunadamente, es bastante difícil matar a un paciente sin saberlo. Pero, por otro lado, es fácil dañar la salud, que luego es muy costosa y larga de compensar.
Los problemas son absolutamente los mismos que en áreas críticas de la medicina: infradiagnóstico, sobreestimación de las propias habilidades manuales, reconocimiento incorrecto de un caso clínico (como resultado, la elección incorrecta del método de tratamiento), solo manos torcidas, incumplimiento de los estándares y un aumento malicioso de la factura por el deseo de ganar, al contrario de los intereses del paciente.
Empecemos por el infradiagnóstico y el sobrediagnóstico. “Inadecuado”: aquí es cuando se le ocurrió un problema, el médico solo lo cerró, pero no dijo que hay algunas cosas más que deben hacerse ahora, para no perder dientes más tarde y no instalar implantes costosos. El fenómeno es muy típico de la odontología: usted no preguntó, el médico no dijo. Pruebe esto con un cardiólogo. "Over-" es cuando, según los resultados del examen y los primeros métodos instrumentales, se asigna una cantidad excesiva de estudios. Hasta cierto punto, esto es bueno para el cuidado del paciente, pero solo mientras no estemos hablando de una exposición excesiva a la radiación o el deseo de vender más investigación cuando no sea necesaria según las indicaciones. O sobretratamiento: ampliar las indicaciones de tratamiento, por ejemplo, cómo podrías haberle dado pastillas, pero te cortaron las orejas, porque era más caro.
Como resultado del diagnóstico, nace un plan de tratamiento. En caso de intervenciones costosas, el paciente no confía en el médico, por lo que acude a otra clínica. Un día después, se configura la situación "tres médicos y seis planes de tratamiento", lo que confunde aún más.
¿Por qué hay un infradiagnóstico?
Porque no existen protocolos de medicina comercial en Rusia. Más precisamente, a veces parecen existir, pero de hecho todavía no están. En el caso de enfermedades críticas en el CHI existe un esquema de indicaciones que conducen inequívocamente a determinados análisis y estudios. Si el paciente anotó algo en la anamnesis, se ingresó en la tarjeta y no se prescribió un estudio para tal caso, entonces el médico podría incluso ir a la cárcel después del juicio (esto rara vez sucede, más a menudo se trata de multas graves a la clínica con fondos del seguro).
Es decir, existe un diagrama para cada caso crítico que amenaza la vida o la salud. Esto es importante para el estado, porque el costo de la vida de un ciudadano, de hecho, puede considerarse como un PIB subproducido, es decir, como un trabajo inconcluso durante esta vida esperada. La calidad de vida generalmente no se considera un seguro médico obligatorio, sino un seguro médico voluntario o comercial. En el caso de la calidad de vida, no existe tal esquema. La odontología es extremadamente rara sobre una amenaza para la vida: tal vez se trate de oncologías raras y varias infecciones interesantes de los dientes al cerebro. En todos los demás casos, puede arrojar el diente en un recipiente y administrar un anestésico. 15 minutos, 220 rublos: eso es aproximadamente lo que cuesta una clínica de OMC.
Las pequeñas clínicas regionales, donde los pacientes acuden a quejarse de un dolor de muelas o de un trozo de diente que se ha caído, rara vez se dedican al diagnóstico de los mismos conductos radiculares. Para mí, que conozco bien la medicina europea, es simplemente una locura que un médico me pregunte:
- Bueno, paciente, ¿qué vamos a tratar?
En un esquema normal, el médico hace un diagnóstico y él mismo dice lo que planea hacer ahora. El paciente puede aceptar o rechazar, a veces, elija una opción.
Por un lado, es beneficioso hacer un diagnóstico completo: aumenta el cheque, porque se puede persuadir al paciente de que al mismo tiempo cure la caries en una etapa temprana, que él no conocía. Por otro lado, a los propios pacientes no les gusta esto, porque creen que es una forma de "criarlos" por dinero adicional. Y no siempre se equivocan. Otra característica es cuando el comercializador de la clínica da la tarea de cargar la máquina de TC, porque poco a poco se amortiza. En este punto, la cantidad de estudios adicionales al respecto comienza a crecer.
En mi clínica solo hay protocolos y selección de casos. Es decir, cualquier paciente siempre se somete al mismo diagnóstico. Si se determina una patología, se selecciona inmediatamente el siguiente "caso" con métodos adicionales. Sin creatividad, sin broma, en dos casos idénticos habrá conjuntos de investigación absolutamente idénticos. Este diagnóstico es algo redundante en comparación con los estándares OMC, pero trabajamos en un segmento caro: nuestra tarea no es resolver problemas heroicamente, sino eliminarlos antes de que aparezcan. Los pacientes entienden esto muy bien (en nuestro caso, tal reputación apareció unos dos años después del inicio del trabajo).
El ejemplo más simple de infradiagnóstico es no tomar imágenes interproximales, es decir, no ver caries.
No ha demostrado la importancia del tratamiento.
El siguiente error es que la raíz del diente del paciente se está pudriendo, pero no quiere sanar. Más precisamente, esto no es del todo un error, sino más bien una consecuencia de todo el sistema médico en su forma actual. La gente no confía en los médicos porque sospecha que son incompetentes y codiciosos.
El médico rara vez dice exactamente lo que está sucediendo. Muy pocas veces explica lo que hace y por qué. Y casi nunca se puede justificar el plan de tratamiento en términos que el paciente comprenda. Los dentistas europeos en este sentido pueden ser similares a los nuestros, pero el grado de confianza en una persona con bata blanca es tan grande que es posible que no profundicen en los detalles. Curiosamente, en nuestras pequeñas clínicas, los propietarios a menudo se comportan como psicoterapeutas, literalmente llevan al paciente en sus brazos, pero solo a los propietarios, no al personal de línea.
Decidimos por nosotros mismos que mantendríamos al paciente informado de todo lo que estaba sucediendo con gran detalle. Dado que estamos trabajando con un segmento caro, la gente aprecia esta sensación de control sobre el proyecto. Y tome decisiones con confianza basándose en todos los datos. Se necesita mucho tiempo extra, pero no tenemos una cuota, como en la OMS.
Si el médico no fue convincente, el paciente pospone el tratamiento o acude al siguiente para pedir consejo. Si de repente coincide que habrá infradiagnóstico, entonces la situación es bastante posible: “¿Cuáles son las raíces? Tienes dos caries, puedes verlas con tus ojos. Estás siendo criado allí, vamos a perforar ahora, ¡y todo estará listo en media hora! " Desafortunadamente, no puedo negar que realmente se crían en algún lugar.
Ejemplo: las mujeres a menudo notan que su boca está literalmente colapsada después del parto. A menudo hay una historia bastante simple. Al llegar a la edad fértil, la paciente llega con los dientes en un estado límite: por ejemplo, hasta los 30 años estuvo en odontología cinco veces y las últimas tres veces no tomó fotografías. Luego se queda en casa dos años y no va al dentista en absoluto. Como resultado, en dos años el médico no la convencerá de que no fue por el embarazo, sino simplemente porque fue necesario pensar en la salud algún tiempo antes. Este es el problema de al menos el médico que la tuvo por última vez antes del embarazo: tenía que hacer un diagnóstico y convencerla de que se tratara.
En Rusia, la decisión sobre un paciente a menudo la toma un médico que habla de manera más convincente. Y a veces habla con ojos azules. Como resultado, muchos profesionales médicos excelentes que no pueden hablar con el paciente a menudo sufren comercialmente.
Elección incorrecta de "caso"
La medicina basada en la evidencia, basada en las matemáticas y un enfoque científico, implica lo siguiente:
- El paciente está lo suficientemente bien diagnosticado como para tomar una decisión.
- El diagnóstico se realiza hasta que se determina un caso específico (diagnóstico) con aclaraciones.
- Para este caso, hay una selección de varias opciones de tratamiento: debe evaluar cada una de acuerdo con las características del paciente y la naturaleza del caso, las capacidades del médico y la clínica.
- Después de elegir una opción, debe implementarla de la manera más eficiente posible.
Es decir, con el diagnóstico correcto, la elección de las acciones del médico se basa en una valoración estadística: "Si este método en este caso particular muestra el resultado del éxito más alto y con menos riesgos, entonces lo tomamos".
El problema es que el método se evalúa no solo como un tipo de intervención, sino también como una oportunidad para implementarlo. Algunas operaciones requieren muy buenas habilidades manuales del médico. Algunos métodos requieren equipos y materiales costosos, y reemplazarlos de inmediato cambia la probabilidad de éxito. Algunos métodos son costosos para el paciente y no podrá elegirlos. Algunos casos dependen en gran medida del estado de salud del paciente, por ejemplo, enfermedades previas y la edad.
Muy raramente en la vanguardia, los pacientes vienen con "Doctor, ¿qué tengo?", Y el médico dice:
- ¡Oh! ¿Qué tienes?
Tenemos esto con más frecuencia de lo habitual, porque estamos haciendo investigación científica. Mi colega Huseyn, por ejemplo, acepta niños con mandíbula superior estrecha de todo el CEI (y trata casos similares en Italia). Hay lugar para la creatividad y la experimentación, pero con el consentimiento del paciente.
Si un médico trata los dientes en África, entonces, probablemente, la selección del caso se redujo a "sacar así" o "sacar con anestesia parcial con alcohol".
En resumen, en la fase entre el diagnóstico y la intervención, es importante no sobrestimar sus capacidades y habilidades. El problema es agudo para nosotros, porque a menudo retiramos lo que han hecho los médicos que toman cursos en YouTube. En cirugía, el conocimiento no debe confundirse con la información. Debe realizar la operación varias docenas de veces con la ayuda de un colega experimentado y solo entonces realizarla usted mismo.
También veo a menudo una sobreestimación de la gravedad de la afección. Aquí, la cuestión del dinero: el marketing agresivo de los fabricantes de implantes a menudo mueve la formación en la dirección de "el diente al infierno, ponemos el implante, es todo lo que importa". Nuevamente, para mi clínica, elegí el paradigma de la máxima preservación del tejido durante el tratamiento, es decir, salvamos los dientes incluso en situaciones muy difíciles. La paradoja es que, en nuestro desempeño, a menudo es más costoso que sacar un diente y colocar un implante en una clínica regional. Normalmente en la clínica es un poco más caro, pero menos marginal que la implantación.
Y un caso muy interesante es cuando un médico elige un plan de tratamiento en la frontera de las especialidades. Si en la clínica el terapeuta es más fuerte que el cirujano, habrá mucha conservación de los dientes. Si el cirujano es más fuerte que el terapeuta, habrá muchas implantaciones. No hay consultas en odontología, así que recuerda que el primer médico determinará qué te sucederá. Y los cirujanos tienden a cortar algo.
Sí, también hay una opción a la baja, cuando se elige una intervención con un mínimo de riesgos para una situación difícil. Por ejemplo, en el seguro médico obligatorio, regañan fuertemente por llevar a un paciente de la clínica al hospital. Es decir, la tarea del médico a menudo se reduce a garantizar que el paciente no termine en el hospital a toda costa.
Manos torcidas
El siguiente error es simple y directo: el cirujano se equivocó.
La situación aquí es doble. Por un lado, Rusia tiene una cirugía tradicionalmente fuerte. Por otro lado, Rusia es un país de odontología autóctona. Enseñamos de los libros de texto de los años 60 del siglo pasado. Como médico graduado de la universidad, se sienta allí y se cura usando los mismos métodos que se le enseñaron. Si necesita pasar por algo nuevo, él mismo lo intenta o paga costosos cursos de actualización. Esto último ocurre con menos frecuencia en las regiones y casi nunca ocurre en el seguro médico obligatorio. Como resultado, puede aprender objetivamente rápidamente, ya sea de personas sin hogar (lo digo en serio: estamos hablando de tratamiento caritativo de los casos desatendidos más graves con información sobre su naturaleza) o de pacientes pagados desprevenidos.
Dado que a menudo la poderosa cirugía de los años 60 se combina con la falta de dinero, vemos cosas completamente locas que los pacientes traen con las mandíbulas. Un clip en lugar de un alfiler de titanio, por favor. El alfiler es caro y el clip es prácticamente el mismo, ¿no? O aquí hay una cuña: en realidad es para otra persona, pero nuestros médicos tienen formas de tomar cualquier dispositivo y usarlo para otros fines. Lo principal es que tiene propiedades físicas y químicas similares. Esto provoca tanto admiración por el ingenio, como desilusión, porque a veces da efectos secundarios, pero podemos curar.
Los médicos suelen romper un instrumento en el conducto radicular. Rara vez sabes sobre esto. El fragmento a menudo se "enterra" directamente debajo del material de relleno. Entonces, todo depende de qué tipo de herramienta sea: si se infectó o no, se omitió durante la intervención o no. El hallazgo más común que encuentro es un relleno de canal roto. Este es un resorte, se conduce a la parte superior de la raíz, luego se enciende el motor, lo que no se puede hacer en tal situación. Se rompe. Dejarlo en el canal no es del todo seguro, pero a menudo es más seguro que sacarlo.
A veces, los pacientes vienen de viajes de negocios con rastros de completa desesperación económica. Si en el norte del país en un pequeño asentamiento con perspectiva de producción de petróleo y gas solo hay un centro paramédico, entonces lo tratarán lo mejor que puedan. Mi paciente trajo una aguja de coser pesada: el médico le dijo que tenía inflamación y que necesitaba pinchar la aguja con un golpe en el tubérculo para sacar el pus. Suena bárbaro, pero la decisión en su situación es correcta: debido a la falta de herramientas o habilidades, brindó una forma efectiva de prevenir la muerte de un paciente por complicaciones de la infección. Y ya he limpiado todo en Moscú.
El incumplimiento de los protocolos (permítanme recordarles que no hay protocolos oficiales) también se puede atribuir a manos torcidas. Aquí quiero volver de nuevo al dique de goma. Si no aísla el diente, la saliva, el aire del tracto respiratorio y una gran cantidad de desechos entrarán en él. Esto no solo es necesario, sino un paso natural y necesario en muchas intervenciones. Por ejemplo, en el caso de las carillas, es mucho más probable que un diente aislado permanezca en contacto.
Y este es solo un ejemplo de protocolo. A menudo tenemos cosas como "tratar con el medicamento n. ° 1, inflarlo y exponerlo durante 10 segundos, luego con el medicamento n. ° 2 en tal cantidad, pero no inflar y dejar en la parte superior durante 20 segundos, luego inflar el tercero e inflar, luego colocar la estructura en la solución, secar y pegar ". Saltarse un elemento o realizarlo incorrectamente conduce al hecho de que algo se está despegando.
Al implantar, es importante no perforar demasiado rápido: esto puede causar un sobrecalentamiento del hueso, y después de dos semanas comenzarán los cambios necróticos allí. Es decir, habrá un hueso muerto alrededor del tornillo, lo que lamentablemente afectará el éxito de la operación. El "ataúd de células muertas" es una causa bastante clásica de problemas con implantes antiguos.
Dado que los médicos no usan matemáticas ni estadísticas, la mayoría de los casos de error se deben a la tecnología. Pero el asunto es simple: si sabe que el método, cuando se aplica correctamente, da un 98% de éxito, un 3% de efectos secundarios y un 0,2% de efectos secundarios irreversibles, y tuvo 18 pacientes con esto en la clínica en un año y solo 12, y dos más, con efectos secundarios graves, quizás no sea el método. Quizás el hecho es que este actor está afectado por una rara enfermedad genética simlicitum. "Los implantes no echaron raíces", eso es todo. Incluso un clavo oxidado echa raíces si se sigue el protocolo.
Pero, dado que no hay métodos al cien por cien (bromeamos diciendo que incluso el corte de pelo de un peluquero tiene una probabilidad de éxito de alrededor del 92%), y las estadísticas y una elección muy precisa del caso aún deben confundirse, mucho se hace a simple vista. Esto no es ni bueno ni malo, es una cuestión de enfoque. Mi enfoque es confiar en los datos tanto como sea posible al tomar una decisión y verificar los resultados después.
En parte, el caso de manos torcidas se puede atribuir a la falta del equipo necesario. Escribí sobre microscopios y su uso obligatorio en la clínica la última vez.... Por esto todavía no nos gusta, porque el microscopio requiere reentrenamiento y revela los errores más pequeños. Además, la grabación de video reduce la autoestima durante el análisis. Pero proporciona enormes beneficios, incluido el éxito numérico en el tratamiento de la inflamación. Por cierto, desde varias clínicas, sé que la presencia de un microscopio y un escáner intraoral no garantiza que el médico trabaje con ellos: está lejos de que no esté más acostumbrado, como en los años 80.
En Rusia, regularmente me sorprende que la clínica no tenga autoclave. La esterilización de herramientas es algo básico. Además, es necesario para la concesión de licencias. Es decir, trajeron el autoclave, se lo mostraron a los inspectores y se lo llevaron a otra clínica. El consejo es simple: si tiene que tratar sus dientes en una clínica pequeña, pregunte directamente cómo se esteriliza el instrumento. Para ello, los paquetes tienen etiquetas. Funciona así: después de la limpieza previa a la esterilización (desinfección), los instrumentos sucios se colocan en bolsas para un autoclave, luego se calientan y la marca en la bolsa cambia de color en un pico de temperatura. Debe asegurarse de que la herramienta se saque de la bolsa con la etiqueta verde con la letra S. Hay otras variaciones de las etiquetas, pero esta es la más común.Los buenos asistentes hacen esto con el jugoso sonido de abrir la bolsa justo en frente de la cara del paciente.
Así es como se ve la etiqueta antes de la esterilización, es de color marrón rojizo:
Y así es como se ve después de la esterilización, verde, se puede ver la letra S:
Pero aquí debo decir que la esterilización en autoclave es necesaria para infecciones comunes, no necesariamente estamos hablando de hepatitis o VIH. Su patógeno es inestable y, de hecho, es muy posible que simplemente se desmorone entre la intervención del mismo instrumento en dos pacientes diferentes. No le insto a trabajar con una herramienta sucia, y ahora le explicaré por qué tales clínicas no cierran inmediatamente después de la primera persona enferma: porque si no se sigue el protocolo de desinfección, la persona enferma puede no durar mucho. Esta no es una cantina donde hay una docena de casos de intoxicación a la vez en un día. No hay transfusión de sangre en odontología convencional.
Y además. Si no se han quitado los frenillos durante dos años, fue un error de un ortodoncista y ahora están tratando de arreglarlo. Tuve un paciente que, en el momento de la primera cita, llevaba seis años y medio usando aparatos ortopédicos: parece que cometió tres errores. Ayudaron, por supuesto, durante otro año y medio, pero fue difícil durante un año y medio. Un total de ocho años de frenillos.
Aumento malicioso en la puntuación
El primer caso es simple: un cirujano estrella de Moscú llega a una ciudad pequeña y necesita llenar a 108 pacientes. Hay 105, tres más no harían daño, y ahora alguien que podría salvar un diente va a la implantación.
El segundo caso es más interesante, uno de mis especialistas tuvo esto (y todavía está terriblemente avergonzado de esta parte del trabajo en la clínica anterior). El médico recibió un porcentaje de los materiales vendidos. El más valioso es el oro. Los alfileres están hechos de oro para fortalecer el diente antes de instalar la corona. No puede hacer fortalecimiento, pero trabaje con mucho cuidado bajo un microscopio. Se puede colocar un pin delgado de aleación de oro y paladio. O puede tomar más tejido y colocar un alfiler más grande.
Cuanto mayor sea el alfiler, mayor será el salario del médico. Resulta que le interesa quitarse la mayor cantidad de telas posible para poner una pestaña pesada. La clínica se beneficia de esto, y ella creía que todos los dientes con corona deberían restaurarse con un inserto de clavija. En mi opinión, se trata de un grave error de gestión: puede aumentar las ganancias durante uno o dos años, pero además, la reputación tanto de la clínica como de los médicos será mala.
Si la clínica tiene una consulta gratuita para los jubilados, a menudo habrá algo agresivo, a menudo engañoso. ¿Vale la pena un 40% de descuento en servicios y diseños? Esto es un engaño, bueno, o el médico está aprendiendo. El único caso normal que he visto es cuando escriben directamente que el médico es nuevo, necesita ser descargado, y por lo tanto los jueves - consultas gratuitas.
Hay métodos con eficacia no probada o insuficientemente investigados. Hay métodos de uso limitado que se pueden ampliar con un aumento múltiple del riesgo de efectos secundarios. Esto se ve a menudo en los implantes: "Ahora sacaremos todo, pondré los implantes, todo en una semana". El método se llama all-on-4, all-on-6. Es muy bueno para una serie de situaciones bastante estrechas, pero ahora los posibles médicos que lo usan en todas partes lo estropearán. Debido a que es barato y rápido, los pacientes son muy fáciles de convencer. No le tengas miedo al médico, de una vez, los dientes son blancos, hermosos. Y lo insidioso es que el trabajo se puede completar con una estructura temporal de plástico: se necesita como forma de masticar mientras se prepara la estructura permanente. El primer año luce muy bonito, pero su biocompatibilidad no es muy buena. Luego comienza el desgaste, las bacterias se depositan en las grietas y comienza el olor.Y luego todo comienza a desmoronarse. Hace varias décadas, todavía existían prótesis de nailon, también la misma historia. Pero no los he visto en mucho tiempo.
¿Porqué es eso? ¿Los médicos quieren engañarte? ¿Todo está mal?
Sé que en este lugar es costumbre regañar al país y al sistema médico.
No. El sistema médico generalmente está en orden. Puedes trabajar. Hay problemas, pero otros sistemas médicos, con todas sus ventajas (como en EE. UU. Con protocolos), pueden tener otras desventajas fatales (como en EE. UU. Con políticas).
Nuestro problema es que no confiamos en los profesores. Aprendieron cosas viejas sin acceso a la tecnología. La generación pasada de médicos no puede enseñar porque les gusta trabajar sin un enfoque científico moderno. La nueva generación carece de experiencia, habilidades y conocimiento profundo. El resultado es una brecha que ahora estamos cerrando sin problemas.
En los 90, los empresarios se sentaron en los oídos de los médicos. Esto cambió la forma de vender y provocó sobrediagnósticos y retratamientos. Conocíamos una empresa que hizo un gran sistema médico. En algún momento, fueron comprados por un gran holding, expulsaron a los médicos y lanzaron comercializadores. Ampliaron sus indicaciones y empezaron a vender agresivamente. El resultado es que el sistema se ha desacreditado. El paciente no necesita un sistema, sino un médico que tomará una decisión objetiva.
La profilaxis está poco desarrollada, en general nos gusta tratar según los síntomas en todo el país. Esto puede y debe corregirse informando y solo con ejemplos de trabajos de diagnóstico.
La ciencia es impulsada solo por entusiastas, no existe un marco para la investigación y las pruebas colaborativas, como en Europa. Esta es quizás la parte estratégica más importante, pero mis médicos realizan investigaciones fuera de la Federación de Rusia, publican y enseñan, también, más a menudo no en Rusia. Esto es lo que potencialmente ralentizará más la medicina: si a un médico no se le paga por nuevas tecnologías e investigación, entonces él mismo va a ganar dinero oa trabajar fuera del país. Y ahora solo la medicina comercial y solo la vanguardia pueden pagar.
¡Gracias por la atención! Ahora sabes un poco más sobre cómo te tratan los dentistas. Y puede cambiar esto aproximadamente a otras áreas de la medicina.