Caries en la etapa inicial, los dientes en los que se extraerá el tejido se aíslan con un dique de goma. Esto es tan obvio, simple y, por lo tanto, mejora el resultado de intervenciones incluso simples que en las regiones lo quemarán en la hoguera por el mero pensamiento de hacerlo constantemente.
Comenzó con el hecho de que trajimos microscopios quirúrgicos. Hoy, los médicos de mi clínica no trabajan sin ellos en principio. Y esto está provocando un holívar bastante fuerte incluso entre los dentistas más experimentados del mercado. El primer resultado práctico fue que redujimos en gran medida el porcentaje de complicaciones y los pacientes lo entendieron rápidamente (en aproximadamente un año) a partir de las revisiones. Empezamos a ganar mucho más.
O aquí hay dispositivos para flujometría y radiación ultravioleta de tejidos. ¿Por qué, cuando hay una radiografía o una tomografía computarizada? Y luego, que hay mujeres embarazadas que son tratadas por caries, cuando el problema es la pulpitis. Es decir, simplemente no pueden diagnosticar correctamente el problema sin una instantánea, pero nosotros podemos.
Contamos con impresoras 3D. Imprimimos plantillas de navegación con agujeros para insertar en tu boca la forma obtenida por fotogrametría (fotografía panorámica con cámara dentro de la boca). Se levantan casi con un clic exactamente sobre los dientes y dan una precisión de hasta centésimas de milímetro en el posicionamiento de los implantes. Todavía tenemos muchos juguetes, pero el principal cambio en la medicina y la odontología no está en ellos.
Lo principal es que el enfoque científico ha cambiado aproximadamente con la llegada de Internet. Y nosotros en Rusia tenemos 30 años de retraso en nuestro conservadurismo, pero no vine aquí para quejarme, así que contaré y mostraré con ejemplos específicos los problemas de la odontología punitiva y sus posibles soluciones. Si está listo para invertir en ciencia aplicada, por supuesto.
Plantilla de navegación simple: impresa en el lado del paciente en una impresora 3D y asegura que el taladro vaya en el ángulo correcto, no se deslice y llegue a la profundidad correcta.
Que estamos haciendo
Ahora tengo una de las clínicas dentales más avanzadas tecnológicamente en Rusia (y estamos en el dos por ciento superior del mundo). Este no fue el caso una vez. Una vez fuimos jóvenes y queríamos mejorar el mundo. Y somos muy afortunados de estar familiarizados con los abominables modelos capitalistas, donde los empresarios hacen algo bueno solo por el dinero. Rápidamente quedó claro que era posible ganar dinero con las ciencias aplicadas. Especialmente cuando tienes un equipo de médicos que pueden hacer algo que no se hace en ningún otro lugar del continente. Más precisamente, no se gana con esto, sino con el flujo de pacientes que aprecian que personas con manos del lugar correcto trabajen con ellos.
El marco soviético asume que la medicina civil es una profesión creativa. El marco occidental nos dice que cualquier situación médica consta de tres partes: diagnóstico, selección de casos e implementación de la intervención.
El diagnóstico es cuando usted comprende correctamente qué es exactamente lo que le pasa al paciente. La selección de casos se produce cuando ha elegido el mejor método de intervención para la afección de este paciente en función de sus capacidades (dispositivos, materiales y habilidades). La implementación es cuando lo hizo bien.
La implementación en la URSS siempre ha sido excelente. Nuestros médicos siempre se han destacado por sus excelentes habilidades manuales gracias a su sólida escuela. El diagnóstico fue normal, no espacial, pero los pacientes rara vez morían porque estaban siendo tratados por algo incorrecto. Pero siempre había problemas con la elección de un caso, porque los médicos rara vez sabían cómo calcular estadísticas.
El caso es que no hay creatividad en la medicina. Existe la definición más precisa de la situación, identificación de factores significativos y comparación con factores significativos de opciones de intervención. La tarea consiste en comprender qué opción y cómo se implementará exactamente será la óptima para el paciente. Para hacer esto, no debe hacer lo que mejor sabe, ni lo que está acostumbrado a hacer como médico, sino lo que se ha demostrado estadísticamente que es efectivo.
Como saben por la situación en torno a las vacunas, incluso las personas aparentemente ilustradas pueden resultar oscurantistas en los aspectos aplicados.
Además, la ciencia moderna requiere la acción conjunta de muchos médicos en muchas clínicas para generar las mismas estadísticas y una correcta investigación clínica. Y si en Europa hay todas las herramientas para esto, entonces en Rusia tengo muy poca idea de una clínica regional que ayude a otra clínica regional para la gloria del médico de otra persona. Simplemente no tenemos una comunidad médica preparada para desarrollar la ciencia de manera conjunta. Más precisamente, ha aparecido en los últimos años, pero es demasiado lento. Y su desarrollo se ve muy frenado por la educación, el marco regulatorio y las tradiciones en general.
Y también el hecho de que ganar dinero en ciencia durante algún tiempo fue una pena. Y soy de la opinión de que la medicina solo puede desarrollarse con financiación. Y para que alguien lo financie, es necesario que exista un interés comercial a largo plazo en él.
Cuando nos convertimos en una clínica capaz de asustar a un gerente medio con una cuenta, pero con el mejor equipo de Moscú, quedó claro que lo inteligente es una nueva sexy.
¿Qué pasa con OMS?
Que ahí te sacarán el diente.
La principal tarea del seguro médico obligatorio es reducir la mortalidad al menor costo. Es decir, cuando se tiene la opción de salvar algo con un procedimiento muy complejo o de aserrar, normalmente una parte del cuerpo cae en la palangana. Pero si de alguna manera intentan salvar las piernas, porque es realmente malo sin piernas, entonces con los dientes el protocolo es simple. Si requiere más de 15 minutos de intervención, las tenazas son más prácticas. Yo, por supuesto, exagero y simplifico mucho, pero con la norma de 15 minutos para completar el presupuesto de 220 rublos, usted mismo puede evaluar la variabilidad y la profundidad de los enfoques del médico.
OMS suele adaptar algo muy fiable de la medicina comercial que ya está en camino. La medicina comercial (como la medicina pública) se desarrolla cuando se financia. Y ahora toda la odontología rusa y CIS se basa en entusiastas. Son personas que entienden en qué año viven, toman las últimas técnicas y tecnologías y las integran en la práctica. Pero también hay quienes estudiaron en el instituto en los años 80, recibieron un diploma y continúan rasgándose los dientes con furia.
Un ejemplo sobre microscopios
Estos son dispositivos que cambian por completo el ajuste de un médico en odontología:
históricamente, los cirujanos oftalmólogos comenzaron a trabajar con ellos primero, porque es bastante difícil comprar un par de ojos de repuesto. Una persona tiene muchos dientes, por lo que llegó a la odontología más tarde. Y si en el caso del ojo su uso es bastante obvio, en el caso de los dientes todavía plantea interrogantes.
Respondo a las principales:
- Sí, tienen un ajuste diferente y un ángulo de trabajo diferente, lo que significa nuevos hábitos en las habilidades manuales. Esta posición relaja tus manos y te permite trabajar sin errores durante mucho más tiempo. Menos temblores, menos estrés en ángulos difíciles y, en general, un acceso más amplio.
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Para el profano, todo esto no es muy importante. Lo importante es que podamos salvar casi cualquier inflamación. La tasa de éxito aumentó al 90% en comparación con el 60-70% de las estadísticas habituales para el retratamiento del conducto radicular. Aparece algo tan importante: si el diente sigue doliendo después de la intervención en el canal, entonces sabe con certeza que el problema no está en el canal. Esto es fundamental para no abrirlo por segunda vez. Porque hay confianza en que la limpieza fue de alta calidad.
Mire, aquí hay un diente en un pañuelo que lo aísla de la saliva (el paciente todavía está pegado al otro lado del diente):
Y así se ve a través del microscopio:
¿Ves? El canal está claro.
Un ejemplo sobre una bufanda
Esto se llama dique de goma o dique de goma. Una placa de látex que aísla el diente de la saliva, las corrientes de aire del interior del paciente, etc. Este es el mismo aislamiento, por cuya ausencia en los Estados Unidos se puede demandar a un dentista. Si, después de la intervención a través del canal dental, se dio cuenta de que no existía tal placa y trabajó "en vivo", entonces puede demandarlo con seguridad por varios millones de rublos con casi un cien por ciento de posibilidades.
Adivina con qué frecuencia se usa en Rusia.
Y esto a pesar de que existe una investigación directa sobre cómo reduce los efectos secundarios de diferentes intervenciones. Y estaría bien si simplemente los redujera, nos encanta correr riesgos y estamos listos para soportar el dolor por ahorrar 10-15 mil rublos, ¿verdad? Se puede agregar que esta intervención es de una calidad fundamentalmente diferente: por ejemplo, las carillas no se caen con ella, la calidad de la fijación adhesiva es un orden de magnitud mayor.
Pero si todavía veo diques de goma en odontología, entonces casi no hay plantillas de navegación.
Un ejemplo sobre plantillas de navegación
Hay una imagen en la parte superior de la publicación, aquí hay otra:
la foto muestra una plantilla bastante burda, y mi colega Huseyn, cercano, escribió sobre su desarrollo científico de otras más complejas. Publica aquí . Brevemente: Imagine que necesita colocar un microimplante en una persona. Y sería bueno tomar un taladro tan delgado, hacer un agujero en el cráneo desde el costado de la cavidad bucal (en el paladar, por ejemplo) y golpearlo la primera vez. Y si el paciente se sacude o algo sale mal, no distorsione nada.
Bueno, o imagina que solo quieres controlar el recorrido del taladro para facilitar el trabajo.
¿Qué hace un médico normal? Intenta reducir los temblores de las manos con ejercicios, duerme al paciente con anestesia y necesita un taladro más grueso para hacerlo bien. Los tres métodos se utilizan comúnmente. ¿Que estamos haciendo? Le cobramos muy caro el hecho de que nuestro medicamento sea mínimamente invasivo. Y hacemos esta misma plantilla en una impresora 3D, con la que puedes moverte tanto como quieras. Pero, por lo general, trabajar en él lleva literalmente segundos, porque vzhzhzhzh, y se hace sin ningún segundo, quinto o sexto acercamiento.
Para hacer una plantilla de este tipo, necesita tener diagnósticos normales, software de diseño y saber matemáticas (desarrollamos parte de este software para esto, no necesita saber matemáticas para usarlo). Así es como se ve al planificar:
Y la instalación del implante según la plantilla:
Solía ser que un médico colocaba un implante y el segundo enroscaba una corona allí, y no se colocaba en el ángulo correcto. Con una plantilla, esto es básicamente poco realista.
Diagnóstico
La TC de alta resolución es comprensible.
Es importante hacerlo rápido. Así que tengo acceso a él directamente en la oficina mientras el paciente está acostado:
por cierto, no tenemos fotografías en papel, pero tenemos negatoscopios (mesas de visualización). Porque estos son los requisitos de las normas.
También necesita una cámara de escaneo, que se inserta en la cavidad bucal y toma fotografías de todo lo que hay allí. La fotogrametría (o escaneo 3D a través de fotos) de dientes reales es muchas veces mejor que el mismo escaneo de sus impresiones.
Incluso para los niños pequeños, que a menudo no dan ninguna impresión. Y la cámara, aunque la empuje, no da miedo, la escanearemos de nuevo, es muy rápida.
El microscopio permite observar el diente en diferentes rangos, incluso con luz ultravioleta. Los materiales de restauración son visibles aquí. Y aquí hay un ejemplo de una imagen ordinaria para usted:
Y una búsqueda similar de caries con un resaltado de color:
es útil tener este derecho en el microscopio quirúrgico para no eliminar el exceso de tejido. Este no es un gran avance, pero es muy conveniente.
Según las estadísticas estadounidenses, el 80% de las caries podrían haberse diagnosticado antes. Por tanto, tenemos, por ejemplo, así:
- Imágenes intraorales dirigidas.
- Imágenes interproximales dirigidas.
- Tomografía computarizada.
- Métodos de examen instrumental.
Si está asustado por las imágenes en términos de exposición a la radiación, diré de inmediato que la cantidad de imágenes es aproximadamente 80-150 veces menor que una pasada de ese escáner panorámico donde metió la cabeza en el consultorio del dentista en cualquier clínica promedio. Porque la tecnología.
Las imágenes interproximales, donde se colocan ocho superficies de contacto en una imagen a la vez, rara vez se realizan y son importantes, porque la caries es la más pequeña. La tomografía computarizada ayuda a ver todos los dientes en volumen, a su vez, toda la inflamación es visible. El teleroentgenograma se realiza principalmente por ortodoncistas o con tratamiento ortopédico complejo. Este es un estudio especial para estudios antropométricos, es decir, da una imagen de cabeza uno a uno y se pueden realizar medidas angulares de la magnitud. El protocolo fotográfico es importante para las comparaciones antes y después porque es importante que tanto el paciente como el médico aprendan. Si no hay un protocolo fotográfico, en unos años será difícil restaurar la imagen.
Entonces, ¿qué pasa con la medicina doméstica?
El problema no es que no exista tecnología. Están ahí, estos dispositivos, los trajimos y los instalamos, nadie se molesta en repetirlos. El problema es que los dispositivos deben tener una mentalidad diferente.
Me gustan los países donde invierten en investigación y desarrollo, donde los médicos comienzan a dar conferencias en base a su experiencia, resumiéndola numérica y concluyentemente. Donde toda la odontología se basa estrictamente en evidencia científica.
Lo tenemos de muchas maneras de cosecha propia. Históricamente, "como hizo papá, lo haré yo". Y en la medicina científica, la experiencia personal de un médico es la fuente menos confiable. Es necesario no hacer lo que aconsejó papá, sino idear un método, probarlo con el consentimiento del paciente, pedir a 100 médicos que apliquen el mismo método en la misma situación, recopilar datos, medir y evaluar de forma independiente el resultado, describirlo, probarlo e intentar refutarlo. Luego, con el tiempo, se convierte en un sistema. Y el sistema se convierte en una rutina. No hay creatividad en la rutina, hay un resultado predecible.
Nuestro sistema se detiene aproximadamente en el punto en que es necesario alejarse de los patrones de la educación de instituto y aprender algo nuevo que ha sucedido en el mundo. Para hacer esto, debe tomar cursos de un médico que haya elaborado y comprobado científicamente el método. Quizás soy cruel, pero el seguro médico obligatorio no permitirá a los médicos ni siquiera ganar dinero para cursos regulares de formación avanzada.
¿Cómo recopilar 100 casos en Rusia para las estadísticas y la justificación del método? O funciona durante 15 años y luego se volverá obsoleto. O falsificar, que en la práctica ocurre con mucha más frecuencia. Me gusta el sistema cuando el médico resuelve unos 40 casos y luego le dice a la comunidad: miren, parece que está funcionando. Inténtalo tú mismo. Esto es en la escuela americana, en la alemana. Dispuesto un poco diferente, pero lo importante es que hay pruebas. Cada vez que amplía sus conocimientos: si el médico no conocía los otros dos métodos, surgiría uno típico del instituto. Y aquí el médico piensa y comprende por qué y por qué hace tal o cual manipulación. Esta es la "selección de casos", una capacidad que a menudo no está disponible en la medicina regional.
Esto es importante porque existe el mismo método de tacto suave en el aumento. Tiene una tasa de complicaciones conocida (muy pequeña), casi sin riesgos, una buena tasa de éxito. Es decir, después de haber hecho todo de acuerdo con la tecnología, sabrá con certeza que si no funcionó, es que sus manos están torcidas y que el método no tiene ningún problema. Esto proporciona comentarios rápidos. Conozco a muchos médicos que trabajan con métodos con un setenta por ciento de éxito estadístico, pero no cuentan las estadísticas por períodos porque da miedo. Pero es importante saber dónde se perdió y, de ser así, la misma grabación de video del microscopio ayudará a analizar el caso con sus colegas.
La siguiente característica es el infradiagnóstico combinado con una baja cultura de comunicación. El médico rara vez explica lo que hace, por qué lo hace y cómo lo hace. El médico rara vez realiza diagnósticos en busca de la causa de la enfermedad. Es como acudir a un otorrinolaringólogo con secreción nasal, y lo curará solo en la fosa nasal derecha, porque no hubo quejas en la izquierda. En principio, no debe ser tal que un paciente se vaya sin conocer sus diagnósticos. En nuestro país, la mayoría de las veces el médico le dice al paciente qué tratar, pero el paciente responde a la pregunta: "Bueno, ¿qué estamos haciendo hoy?"
En odontología estética, se necesitan planes y explicaciones normales, por qué todo esto y a qué conducirá:
Aquí en las imágenes: el estado "Fue", la proyección calculada, la representación de las expectativas y al final de la foto "Se ha convertido".
¿Sabes por qué estos planes a menudo no son fijos? Porque requiere desarrollar una buena interacción interdisciplinar. Casi no tenemos decisiones colegiadas, es el médico al que acude el paciente para decidir si conservar o no los dientes. Por lo tanto, no comience con un cirujano en clínicas pequeñas; por cierto, su elección de caso es bastante sencilla.
Pero hay avances. Veo cómo los entusiastas se unen y mueven la ciencia. Veo cómo el mercado empuja a la gente: sus requisitos cambian. Hace treinta años, la gente quería que no tuviera grietas, la boca no parecía un campo de batalla y el tratamiento al menos no era muy doloroso. Luego se fue la sacudida hacia la comodidad, y finalmente ahora vienen los abuelos que quieren masticar un bistec. Y saben que es posible. Y gente a la que le gusta verse bien. Entendiendo que no habrá dolor. Por cierto, sí, podemos hacer todo en un sueño o bajo óxido nitroso, cuando te ríes como un vikingo regocijándose en la batalla (lo principal aquí es no exagerar). Por cierto, sí, anestesia superficial y sueño con medicamentos: podemos dormirlo y tratarlo con anestesia local. Somos capaces de borrar tu recuerdo de manipulaciones (estamos hablando de sedación con propofol). Esto es a pesar del hechoque incluso se toma una biopsia en la OMS sin propofol, porque el dolor del paciente no afecta su supervivencia. Será paciente. En la práctica, esto significa que los niños no le tienen miedo al médico, porque les encanta ser "pilotos de combate" o ver dibujos animados bajo óxido nitroso. Y los adultos están listos para manipulaciones complejas con el entendimiento de que no tendrán que sufrir.
En general, ahora hay un gran cambio hacia la mejora de la calidad de vida sobre “no tener que sufrir”. En nuestro país, por ejemplo, casi cualquier oncología sigue siendo una sentencia, un destino. En Estados Unidos y Alemania, la actitud es la siguiente: es solo una enfermedad, debe curarse a tiempo y debe mantenerse la calidad de vida. Sucede, pero no es tan aterrador como podría ser. Esto tuvo un impacto muy grande en la restauración temporal, cuando los dientes del paciente se extraen y no se sueltan de esta forma, pero se pone algo para masticar al salir de la clínica. Y luego el temporal se cambia a uno permanente, pero el paciente nunca sale de la clínica sin dientes. Tuvimos una mujer cuyo marido no se dio cuenta de cómo le cambiaron los seis dientes.
Hacemos lo que podemos y hablamos de ello. Esto también cambia la situación.
Todo es hermoso, pero ¿cómo es una investigación realmente peligrosa?
En odontología tenemos BMP-1, también conocida como proteína morfogenética ósea. Parecía una tecnología prometedora para el aumento de tejidos con las células del propio paciente. Pero de alguna manera la gente empezó a morir después de la cita con el dentista. Se les ocurrió una segunda versión: hacen una incisión, ponen una esponja con BMP-2 y empieza a crecer. El problema es que no está claro cómo detener este crecimiento. Y no está claro qué está creciendo: no siempre es un hueso. Todavía no han aprendido a controlar completamente el proceso, pero es necesario realizar experimentos.
El enfoque ruso es realizar operaciones ilegales.
Y puede negociar con personas sin hogar, a menudo no les importa entrenar a un cirujano por dinero que se convierte en vodka. O negociar con los prisioneros, etc. En Rusia, nuevamente, hubo una historia con la enseñanza de la implantología a través de viajes al extranjero. Se llevaron a un grupo de cirujanos jóvenes y los llevaron a Sri Lanka, donde hicieron dientes para la gente de forma gratuita. Los cirujanos solo estaban llenando su mano. La gente estaba feliz porque los dientes nuevos eran gratis. Vi una gira por Brasil en el pueblo: vienes, hay una oficina, la gente entiende que eres un médico novato, pero confían más en ti que en el curandero local.
Si todos los participantes en el proceso comprenden los riesgos, probablemente sea mejor que cuando venga a la clínica y no le digan que el cirujano está usando este método por primera vez. O al menos cuando cargan un nuevo médico con un descuento, explicando el descuento por el hecho de que es nuevo, y no recorta, como de costumbre, sin explicación.
En general, tenemos una lucha todos los días aquí. Si está más interesado en la ciencia en odontología, quédese con nosotros. La próxima publicación será sobre exactamente por qué cobramos un buen dinero y por qué es de vital importancia no darle a un médico una prima en función de la cantidad de pines de oro instalados. Mientras tanto, por si acaso, señalaré que puedes hacer ciencia en Rusia, es interesante, puedes ganar dinero con eso, pero puedes mejorar mucho. Y personalmente me gustaría eso.